Заявление для на выдвижение кандидатом в члены Общественного Совета Вурнарского района Чувашской Республики

Главе (главе администрации) Вурнарского района Чувашской Республики  кандидата в члены Общественного Совета Вурнарского района Чувашской Республики    

             ^{( фамилия, имя, отчество в родительном падеже)}

выдвинутого

                                                                         ^{(наименование  общественной, либо иной некоммерческой организации,}

                                                                                                                                                 ^{в порядке самовыдвижения)}

заявление.

Даю согласие  на выдвижение кандидатом в члены Общественного Совета Вурнарского района Чувашской Республики. Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Общественного Совета Вурнарского района Чувашской Республики.

О себе сообщаю  следующие сведения:

Я,                                                                                                                                              ,

                                                                       ^{(фамилия, имя, отчество)}

родился(ась)                                        , место рождения

                     ^{(день, месяц, год)                                                                   (указывается место рождения согласно}

                                                                                                                                                           ,

                 ^{паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)}

адрес места жительства                                                                                                                   

                                                                   ^{наименование субъекта Российской федерации, город, район, иной населенный пункт,}

,

                                                                               ^{улица, дом, корпус, квартира)}

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

                                                                                                                                                                    ^{(с указанием организации,}

^{осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)}

основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

                                                                                                                                                           ,

контактный телефон  (при наличии)______________________________________________,

гражданство                                                                                                                                                                                  ,

Общественная деятельность кандидата

                                                                                                                                                           ,

принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и статус в нем                                                                                                                                     ,

при наличии судимости – сведения о судимости, а если судимость снята или погашена, -также сведения о дате снятия или погашения судимости

.

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».

                              2018 года                      

 ^{(дата)                                                                                                                                    (подпись)}